亚洲2型糖尿病特点及最佳防治策略
 

亚洲2型糖尿病特点及最佳防治策略


 


    30年来,包括中国、印度、印度尼西亚等国在内的亚洲2型糖尿病患病率急剧上升,中国2型糖尿病的患病人数已居于榜首。正如Juliana Chan教授所言,亚洲飙升的糖尿病流行状况是人们静态的生活方式、饮食、环境因素等与遗传背景相互作用的结果。与西方国家相比,亚洲人群的2型糖尿病有其自身的特点。亚洲糖尿病患者的体重指数(BMI)普遍低于欧洲,同样BMI水平亚洲人的体脂和内脏脂肪较高,发病年龄较早,β细胞数量和功能较易早期衰竭,从而更早需要胰岛素治疗;从血糖谱看,亚洲人餐后高血糖的比例较高,而欧洲人空腹高血糖的比例较高;在饮食结构上,中国人碳水化合物的比例较高;在并发症方面,亚洲糖尿病患者更易发生肾脏并发症和卒中。无论是中国还是美国,虽然经过多年的努力,但血糖控制达标率仍不尽人意,美国糖尿病患者仅有一半HbA1c达标(<7%),中国2010年调查显示糖尿病达标率仅为39.7%。


 


  早期防治仍然是控制糖尿病的有效而经济的手段,李光伟教授等在中国人群中所做的大庆研究已充分证明了这一点。饮食、运动和生活方式的改变不仅可以预防糖尿病前期进展为糖尿病,而且是糖尿病的基础治疗;通过各种渠道教育糖尿病患者和高危人群了解糖尿病及其并发症的防治知识也是必不可少的,互联网络、微信以及糖尿病患者联谊交流平台将为糖尿病信息的传递发挥重要作用;另外,早期进行β细胞的保护对亚洲糖尿病人群显得更加必要。在糖尿病药物选择上,需根据患者的特点,实施个体化治疗。根据《中国2型糖尿病防治指南》的推荐,中国2型糖尿病患者的一线治疗药物不仅有美国糖尿病协会(ADA)所倡导的二甲双胍,还包括糖苷酶抑制剂和胰岛素促泌剂,这体现出针对亚洲人群的糖尿病治疗策略与西方不同。杨文英教授等在MARCH研究中也进一步证实,在中国初发2型糖尿病患者中,阿卡波糖的降糖效果不次于二甲双胍。因此,针对包括中国在内的亚洲人群的2型糖尿病治疗需遵循个体化、全方位、患者参与并借助先进媒体的综合防御和治疗模式。


 


亚洲糖尿病流行的原因分析


 


  我认为,亚洲糖尿病流行的原因之一在于亚洲社会发生了从积极生活方式到不太进行体力活动的消极状态之转变。另外,有证据表明,一些其他因素如饮食、环境因素(如低度炎症及环境污染物)也在其中发挥了一定的作用。上述所有因素与遗传因素共同作用使得亚洲人群的β细胞数量相对更少、β细胞反应性相对更差。因此,亚洲人群更易发生内脏脂肪沉积、胰岛素抵抗及胰岛素缺乏,从而导致亚洲早发糖尿病发病增加。


 


早期防治是最有效的防治策略


 


  实际上,首个糖尿病预防项目是于20世纪70年代早期在中国率先开展的。其结果发现,采用运动和/或饮食干预进行生活方式干预可使受试者的体重减轻3%~5%,进而使从糖耐量异常向糖尿病的进展风险降低6%~7%。此外,生活方式干预23年还可显著降低糖尿病视网膜病变、微血管病变等多种并发症的发生风险及死亡风险。之后类似的更结构化的模型同样提示我们应从那时开始,人们就创建了类似的更结构化的模型,用于告诉人们减少热量摄入、每天通过体育锻炼增加体力活动,在尚未发生肥胖时积极预防肥胖的发生。


 


  另外,世界范围的多项研究业已证实,对已经发生肥胖的人群而言,减重3%~5%可有效预防和降低糖尿病的发病。目前的问题是,我们应如何实现减重3%~5%的目标?我认为,包括亚洲在内的很多国家都可以通过媒体或宣传项目来进行健康宣教。很多政策都可以促进上述减重目标的实现。例如,对年轻人进行相关教育和反吸烟运动均有助于营造一个健康的环境,现在有些国家在这方面已经做得非常成功,其他国家也在向着这个方向努力。


 


  我认为,目前来说全球的环境都在不断地改善,人们的健康意识正在逐渐加强。接下来要做的就是让人们了解他们所罹患的疾病,知晓自己的年龄和家族史,因为这两者是糖尿病非常重要的诱发因素。


 


  另外,我们还需要知道自己是否存在肥胖、高血压、心脏病、妊娠糖尿病,知晓自己的腰围。通过了解上述情况,只需要进行简单的血液检查(如空腹血糖、OGTT试验及HbA1c),我们便可以知道自己是否属于糖尿病高危人群。对糖尿病高危人群,我们需要进行糖尿病相关教育。


 


  就行为干预而言,亚洲也有相关的模型。例如有些国家是通过互联网给高危人群进行知识传输,有些国家则通过志愿者、同伴教育者进行糖尿病教育。上述方式均可改善糖尿病患者的管理。


 


  另一点需要特别强调的一个问题,实际上是一个生物学问题,那就是有些糖尿病高危人群尽管通过学校、专业人士及互联网接受了生活方式干预,但仍然处于糖尿病前期。对这些患者而言,我们需要早期进行药物治疗。对年轻高危人群而言,要想避免糖尿病及其并发症发生,其关键在于进行积极的糖尿病预防和教育。而就预防和教育而言,前五年是干预的黄金期,因为这个阶段尚保留一定的β细胞功能。我们整个人体内的β细胞总重量虽然仅为2 g,但它是整个机体能量代谢调节的关键场所。我们需要尽可能地尽早保留或保护β细胞功能,因为β细胞一旦发生衰竭,人体的血糖便会增高,血脂也会有所增高,肥胖发生风险也会增加,而β细胞衰竭又是一个完全不可逆的过程。


 


  因此,我们需要对社区糖尿病高危人群进行这方面的宣教,让其了解糖尿病早期阶段是比较容易管理和控制的。此外,在糖尿病早期阶段进行干预,也最容易让患者感到有信心。一旦发生并发症,患者通常会变得非常恐慌。糖尿病的早期防治在实施上需要做大量的工作,但尽早开展早期防治毋庸置疑是最具成本效益的防治策略。


 


中国糖尿病患者的临床特点


 


  我认为,与西方人群相比,中国糖尿病患者具有一些临床特点,这在一定程度上与两者的β细胞功能障碍、胰岛素抵抗及环境因素(如吸烟、低度炎症及环境污染)存在一定差异有关。目前来说,亚洲糖尿病患者糖毒性较低的环境及低脂饮食使其发生心血管疾病的风险相对较小,但他们存在较高的卒中风险,这在一定程度上与其饮食有关。也就是说,与冠心病相比,亚洲糖尿病患者更易发生卒中及肾脏疾病。


 


我认为,我们需要进一步改善医疗系统的服务,从而更好地控制血糖,降低糖尿病人群的卒中风险。另外,因为透析治疗,糖尿病患者很少因肾脏衰竭而死亡。但是,一旦脂肪摄入量增加,糖尿病患者的冠心病风险将会增加,而积极进行他汀治疗等相关干预则能降低糖尿病患者因冠心病死亡的风险。目前在台湾及香港等一些相对较为发达的亚洲地区,癌症发病率增加,癌症已成为亚洲的主要死因。综上,我认为,与西方人群相比,亚洲糖尿病患者更易发生卒中及肾脏衰竭。如果卒中及肾脏衰竭得以控制,则有些糖尿病患者将罹患冠心病,最终很多糖尿病患者将死于癌症。


 


摘自《国际糖尿病》

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